Escrito por el Dr. Luis Herrarte.

Todavía recuerdo mi primer día como médico residente, sosteniendo ese formulario en blanco entre mis manos temblorosas. Frente a mí, una paciente mayor me miraba expectante mientras yo intentaba recordar todo lo que había aprendido sobre historias clínicas en la facultad. ¿Por dónde empezar?

¿Qué preguntar primero?

En ese momento entendí que una historia clínica es mucho más que un simple documento – es el primer puente que construimos con nuestros pacientes, la piedra angular de un diagnóstico acertado y el mapa que guiará todo el proceso de atención.

Para quienes recién comienzan en la medicina o buscan perfeccionar su técnica, elaborar una historia clínica completa puede parecer abrumador. Sin embargo, con el método adecuado, se convierte en una conversación fluida que nos permite conocer verdaderamente a quien tenemos delante. Hoy compartimos la guía definitiva para dominar este arte fundamental de la medicina.

Cómo se hace una historia clínica completa: La guía definitiva

Todavía recuerdo mi primer día como médico residente, sosteniendo ese formulario en blanco entre mis manos temblorosas. Frente a mí, una paciente mayor me miraba expectante mientras yo intentaba recordar todo lo que había aprendido sobre historias clínicas en la facultad. ¿Por dónde empezar? ¿Qué preguntar primero? En ese momento entendí que una historia clínica es mucho más que un simple documento – es el primer puente que construimos con nuestros pacientes, la piedra angular de un diagnóstico acertado y el mapa que guiará todo el proceso de atención.

Para quienes recién comienzan en la medicina o buscan perfeccionar su técnica, elaborar una historia clínica completa puede parecer abrumador. Sin embargo, con el método adecuado, se convierte en una conversación fluida que nos permite conocer verdaderamente a quien tenemos delante.

1. La importancia del primer contacto

Antes de tomar el primer apunte, necesitamos crear un ambiente de confianza. Preséntate con tu nombre completo, mira a los ojos al paciente y, si es posible, estrecha su mano. Este momento inicial marca la diferencia entre una historia clínica mecánica y una verdaderamente efectiva.

2. Datos de filiación: La base de todo

• Nombre completo
• Edad
• Sexo
• Estado civil
• Ocupación
• Lugar de residencia
• Fecha de ingreso
• Número de historia clínica

Aunque parezcan datos básicos, son fundamentales para contextualizar la situación del paciente y pueden dar pistas valiosas sobre factores de riesgo específicos.

3. Motivo de consulta

Este debe registrarse usando las propias palabras del paciente. Por ejemplo, en lugar de escribir «El paciente presenta dolor abdominal», es mejor anotar: «Me duele mucho la barriga desde hace tres días». Esta transcripción literal nos ayuda a:

• Entender la percepción del paciente sobre su problema
• Identificar el nivel de urgencia que el paciente atribuye a su dolencia
• Establecer un punto de partida para la anamnesis

4. Enfermedad actual

Aquí es donde nuestras habilidades de detective entran en juego. Debemos investigar:

• Cronología exacta de los síntomas
• Factores que agravan o alivian el problema
• Síntomas asociados
• Tratamientos previos y su eficacia

Un truco útil es usar la técnica ALICIA:

• Aparición: ¿Cuándo y cómo comenzó?
• Localización: ¿Dónde exactamente?
• Intensidad: En escala del 1 al 10
• Características: Tipo de dolor, frecuencia, etc.
• Irradiación: ¿Se extiende a otras zonas?
• Acompañantes: Otros síntomas asociados

5. Antecedentes personales

Esta sección debe incluir:

• Enfermedades previas y actuales
• Cirugías
• Alergias
• Medicación actual
• Hábitos tóxicos
• Vacunación

Pro tip: Crear una línea de tiempo puede ayudar a visualizar mejor la historia médica del paciente.

6. Antecedentes familiares

Registra especialmente:

• Enfermedades hereditarias
• Causas de fallecimiento en familiares directos
• Patologías relevantes en la familia

7. Exploración física

Debe ser sistemática y completa:

• Constantes vitales
• Exploración por aparatos y sistemas
• Hallazgos positivos y negativos relevantes

8. Diagnóstico presuntivo

Basado en toda la información recopilada, establece:

• Diagnóstico principal
• Diagnósticos diferenciales
• Plan de estudios complementarios

Consejos prácticos para una historia clínica excepcional

1. Mantén un orden lógico: No saltes de un tema a otro. Sigue una estructura clara.
2. Usa abreviaturas estándar: Evita abreviaturas personales que otros profesionales no puedan entender.
3. Letra legible: Si escribes a mano, asegúrate que otros puedan leerla.
4. Registra en tiempo real: No confíes en tu memoria, anota mientras entrevistas al paciente.
5. Incluye referencias temporales: «Hace 2 días» es menos útil que «El 15 de octubre».

Errores comunes a evitar

• No registrar la hora exacta de la atención
• Omitir información aparentemente irrelevante
• Usar jerga médica al registrar las palabras del paciente
• Olvidar firmar y sellar la historia
• No anotar alergias o medicaciones actuales en lugar visible

Conclusión

Una historia clínica bien elaborada es mucho más que un requisito administrativo – es una herramienta vital para el diagnóstico y tratamiento adecuado. Como dijo William Osler: «Escucha a tu paciente, él te está diciendo el diagnóstico». Una buena historia clínica es el registro de esa escucha atenta y profesional.

Datos de identificación del paciente: Incluyen el nombre, edad, sexo, dirección, número de teléfono, y cualquier otro dato personal que permita identificar al paciente. Estos datos son esenciales para localizar el historial de cada paciente y personalizar la atención.

Datos clínico-asistenciales generados durante la asistencia: Son todos los datos médicos registrados desde la primera visita hasta el alta. Su estructura depende del tipo de atención que se proporcione:

a) Antecedentes de interés: Incluye el historial médico previo del paciente, antecedentes familiares y cualquier otra información relevante que pueda afectar su tratamiento o diagnóstico.

b) Anamnesis y exploración: La anamnesis es el proceso mediante el cual el profesional obtiene información de los síntomas actuales del paciente, mientras que la exploración es la evaluación física realizada para buscar signos de la enfermedad.

c) Datos sobre la evolución clínica de la enfermedad: Documenta cómo evoluciona la enfermedad del paciente a lo largo del tiempo, incluyendo respuestas al tratamiento y cambios en la sintomatología.

d) Órdenes médicas: Instrucciones específicas dadas por el médico al personal de salud (enfermería, farmacéuticos, etc.) sobre los cuidados o procedimientos necesarios para el paciente.

e) Tratamiento farmacológico: Detalle de los medicamentos prescritos, dosis, frecuencia y duración del tratamiento.

f) Planificación de cuidados: Estructura el plan de acción que guiará la atención del paciente, incluyendo el manejo de síntomas, intervenciones y metas de recuperación.

g) Constantes y datos básicos pertinentes: Incluye valores medidos periódicamente como la presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca, entre otros, que reflejan el estado de salud del paciente.

h) Interconsulta: Registra las solicitudes de consulta a otros especialistas y los informes que estos emiten, necesarios cuando el diagnóstico o tratamiento requiere conocimientos de otras áreas.

i) Información de exploraciones complementarias: Resultados de pruebas de laboratorio, radiografías, ultrasonidos, etc., que ayudan en la confirmación del diagnóstico.

j) Consentimientos informados: Documentos firmados por el paciente, donde acepta los procedimientos o tratamientos que recibirá, habiendo sido informado de los riesgos y beneficios.

k) Información de alta: Resumen de la atención recibida, instrucciones post-alta y recomendaciones para el seguimiento en casa.

l) Otra información clínica pertinente: Datos adicionales que puedan tener relevancia en el tratamiento, como alergias o preferencias del paciente.

m) Información de anestesia: Incluye la valoración anestésica antes, durante y después de un procedimiento quirúrgico.

n) Información quirúrgica: Detalles de las intervenciones quirúrgicas realizadas, incluyendo técnicas usadas, tiempo de duración y resultados inmediatos.

o) Información de urgencia: Información sobre los motivos, diagnóstico y tratamiento brindado al paciente en situaciones de emergencia.

p) Información del parto: Datos específicos sobre el proceso de parto, si aplica, y condiciones de salud de la madre y el recién nacido.

q) Información de anatomía patológica: Resultados de estudios anatómicos y patológicos realizados en muestras del paciente (por ejemplo, biopsias).

Datos sociales pertinentes para la asistencia sanitaria: Información sobre el entorno social y familiar del paciente, como el estado civil, empleo y situación económica, que pueden influir en el acceso y cumplimiento del tratamiento.

Recordemos que detrás de cada historia hay una persona que busca ayuda. Nuestra labor es registrar su situación de manera precisa y empática, creando un documento que sirva como guía efectiva para su atención médica.

¿Te gustaría que profundicemos en algún aspecto específico del post? Podría expandir cualquier sección o agregar ejemplos prácticos según tus necesidades.